Противовирусная терапия при гепатите с
Содержание
- 1 Безинтерфероновая терапия гепатита С
- 1.1 Актуальность проблемы
- 1.2 История развития лечебных подходов
- 1.3 Проблемы при терапии интерферонами
- 1.4 Поиск идеального решения
- 1.5 Появление антивирусных препаратов прямого действия
- 1.6 Симепревир
- 1.7 Софосбувир
- 1.8 Даклатасвир
- 1.9 Викейра Пак
- 1.10 Почему новые препараты лучше, чем прежняя схема?
- 1.11 Проблемы безинтерфероновой терапии гепатита С
- 2 Как лечат гепатит С?
- 2.1 Прежний «Золотой стандарт» лечения гепатита С — «Рибавирин» и «Интерферон»
- 2.2 Современные методы лечения гепатита С — тройная терапия и новейшие препараты
- 2.3 Новый шаг в лечении гепатита С — ингибиторы
- 2.4 Поддерживающая и симптоматическая терапия при гепатите С
- 2.5 Хирургическое лечение — пересадка печени
- 2.6 Народные методы лечения гепатита С
Безинтерфероновая терапия гепатита С
Появление новых противовирусных лекарств прямого действия (эту схему называют еще безинтерфероновой терапией гепатита C) ученые и врачи считают революцией в гепатологии и предсказывают скорую победу над гепатитом C.
Ведь теперь проведение курса лечения стало гораздо более успешным и безопасным, чем раньше.
Критерием успешности лечения является достижение УВО — устойчивого вирусологического ответа, то есть невыявление вируса гепатита C доступными современной медицине методами в течение 24 недель после окончания курса лечения.
Актуальность проблемы
Вирусный гепатит C был и остается глобальной проблемой общественного здоровья. По последним данным в мире инфицированы около 180 миллионов человек. Россия занимает 6-е место по числу инфицированных.
К счастью, хронический гепатит развивается не у всех заболевших — у 15–25% людей вирус исчезает даже без лечения.
Но у остальных заболевание хронизируется, что приводит к повреждению клеток печени — гепатиту и его многочисленным осложнениям, самыми опасными из которых являются цирроз и гепатоцеллюлярный рак.
История развития лечебных подходов
Примерно в середине 1980-х годов ученые обнаружили, что альфа-интерферон помогает бороться с вирусом гепатита. Тогда его начали применять для лечения больных с положительным эффектом в 6% случаев — и это уже было победой, ведь раньше больные с хроническим вирусом гепатита C (ХВГ C) были неизлечимы.
В дальнейшем удлинение схем лечения до полугода и даже больше, а также добавление противовирусных препаратов, позволило увеличить эффективность лечения примерно до 50%. Так, хронический вирусный гепатит C был признан излечимым.
С 2000-х годов «золотым стандартом» лечения ХВГ C считалось применение пегилированных (то есть длительного действия) интерферонов и рибавирина — комбинированная противовирусная терапия (ПВТ).
Пегинтерфероны позволяли делать уколы только раз в неделю, а сочетание с дополнительным препаратом делало такое лечение более эффективным. Эта схема ПВТ показывала скромные положительные результаты (до 80% у больных со вторым генотипом вируса и до 40–50% с первым).
Хотя выбирать особенно не приходилось — либо интерфероны, либо ничего.
Проблемы при терапии интерферонами
Врачи сталкивались с необходимостью отбора пациентов, кому эта ПВТ хотя бы теоретически могла помочь — схема подходила не всем пациентам, а только определенным категориям. Важными критериями были:
- пол пациента;
- его возраст;
- генотип вирус — самым распространенным в нашей стране является первый генотип, и именно при нем достичь УВО сложнее всего;
- наличие признаков активного воспаления в печени;
- отсутствие фиброза или цирроза после биопсии ткани печени;
- генетические особенности реактивности пациента;
- наличие сопутствующих заболеваний, в том числе коинфекция ВИЧ.
При этом пациенты, кому лечение должно было помочь выздороветь, зачастую не могли закончить курс из-за высокой токсичности препаратов и большого числа побочных эффектов. Комбинированная ПВТ влияет на иммунитет, приводит к изменениям в клеточном составе крови, вызывает гриппоподобный синдром. При такой плохой переносимости часто требуется отмена лечения.
Прежние схемы лечения плохо переносились пациентами и давали скромные положительные результаты.
Поиск идеального решения
В течение примерно 15 последних лет ученые не прекращали поиск препарата, который максимально отвечал бы идеальным условиям:
- эффективность,
- хорошая переносимость,
- минимум межлекарственных взаимодействий — чтобы лечение можно было сочетать с приемом других препаратов,
- пероральный прием — то есть лекарство должно быть в таблетках или капсулах, а не в инъекциях,
- оптимальный режим дозирования — 1 раз в день,
- максимально короткий курс лечения.
Появление антивирусных препаратов прямого действия
Последние открытия в строении генома и белков вируса гепатита C помогли ученым создать новые, более эффективные препараты с лучшей переносимостью. Эти новые лекарства воздействуют непосредственно на сам вирус гепатита C и после нарушают процесс его репликации (размножения).
На данный момент создано 5 классов препаратов с разным принципом действия, но пока что только ингибиторы протеазы / полимеразы вируса гепатита одобрены к применению в широкой медицинской практике.
Первыми такими лекарствами стали появившиеся в 2011 году в США, а после разрешенные к применению и в России, телапревир и боцепревир.
При добавлении этих препаратов в схему к традиционной вирусотерапии (так называемая тройная противовирусная схема) удалось достигнуть эффективности в 90–100% даже у пациентов с первым генотипом вируса, в том числе и с циррозом в стадии компенсации.
Причем на такое лечение ответили даже пациенты, которых ранее лечили комбинированной ПВТ и не получили положительного эффекта.
Новые схемы ПВТ позволяют добиться устойчивого вирусологического ответа даже у сложных пациентов.
Однако при применении этой схемы сохранялись все недостатки химиотерапии и добавлялись еще и побочные эффекты новых препаратов. То есть переносимость такого лечения была еще хуже, чем традиционной комбинированной ПВТ. В настоящее время врачи стараются не назначать такую тройную схему новым пациентам, а телапревир и боцепревир сняты с производства.
Симепревир
Прием симепревира — препарата второго поколения ингибиторов протеазы — имел ряд преимуществ после препаратов первого поколения, о которых писалось выше. Это:
- более высокая эффективность,
- короткий курс лечения (12–24 недели),
- лучший профиль безопасности, чем у препаратов первого поколения,
- прием один раз в сутки.
Этот препарат можно сочетать с традиционной комбинированной ПВТ (пегинтерферон + рибавирин), а также использовать с другими новыми противовирусными препаратами, например, с софосбувиром. При этом поддерживающая терапия обычно не требуется.
Софосбувир
Действие и эффективность этого препарата изучались в наибольшем количестве исследований. Он является пролекарством, специфически ингибирует вирусную полимеразу. Оптимален в лечении генотипов 1–4 ВГС. Его можно сочетать с традиционной схемой с интерфероном и рибавирином, длительность лечения в таком случае составляет всего 12 недель.
Также возможно его включение в безинтерфероновые схемы противовирусной химиотерапии гепатита C — комбинация с рибавирином, ледипасвиром (препарат Харвони), симепревиром, даклатасвиром. При этом такие схемы лечения показали более 90% эффективности даже у пациентов – нон-респондеров, с циррозом печени и с самым сложным генотипом вируса — первым.
Большим преимуществом является также режим дозирования препарата — 400 мг однократно, обычно утром.
Даклатасвир
Препарат поставляется в Российскую Федерацию под торговым названием Даклинза. В исследованиях показал хорошее снижение вирусной нагрузки без значимых нежелательных эффектов после ПВТ. Может применяться в различных комбинациях — как с традиционной схемой, так и с другими препаратами прямого действия в рамках безинтерфероновой терапии при гепатите C.
В комбинации с софосбувиром Даклинза продемонстрировала выдающиеся показатели у пациентов с первым генотипом — до 98% достижения УВО, причем как у нелеченных, так и у тех, кто не ответил на предыдущую терапию.
Викейра Пак
Единственная зарегистрированная в РФ схема для полностью безинтерфероновой терапии гепатита С от компании ЭббВи. Включает в себя комплекс из трех противовирусных препаратов (дасабувира, омбитасвира + паритапревира, усиленного ритонавиром). При этом комплекс омбитасвир + паритапревир / ритонавир применяется 1 раз в день утром, а дасабувир — 2 раза в день утром и вечером.
Может использоваться как в сочетании с рибавирином, так и без него — все зависит от конкретной клинической ситуации. При этом эффективность лечения по данным различных исследований колеблется от 94 до 100%.
Безинтерфероновая терапия гепатита С — отличная эффективность и переносимость лечения.
Почему новые препараты лучше, чем прежняя схема?
Новые препараты прямой противовирусной направленности:
- более эффективны, УВО достигается у 90–100% людей, получающих это лечение;
- принимаются только в таблетках, в отличие от интерферонов;
- имеют мало побочных и нежелательных эффектов, а значит, гораздо легче переносятся пациентами;
- длительность курса лечения чаще всего составляет только 8–12 недель (против 48 недель на интерфероне);
- позволяют получать безинтерфероновую терапию гепатита С при большинстве генотипов вируса, распространенных на территории РФ.
Для назначения новых препаратов лечащему врачу потребуется узнать об истории заболевания и назначить некоторое количество дополнительных обследований:
- анализ крови, подтверждающий наличие у пациента гепатита С,
- анализы, определяющие генотип вируса гепатита,
- обследование на наличие / отсутствие фиброза и цирроза печени (в идеале — результаты биопсии),
- вся информация по предыдущему лечению, которое получал пациент,
- наличие других сопутствующих заболеваний и жалоб,
- данные о других назначенных лекарствах либо веществах, которые получает пациент. Это важно знать, чтобы избежать возможных межлекарственных взаимодействий.
Проблемы безинтерфероновой терапии гепатита С
В России при всех преимуществах новых препаратов, есть большая проблема с их доступностью. Ведь лечение оригинальными лекарствами стоит несколько сотен тысяч долларов. Без государственной поддержки мало кто из больных гепатитом C может себе позволить стать здоровым.
Периодически появляются сообщения о том, что препараты станут доступны в рамках той или иной госпрограммы для отдельных категорий граждан.
К сожалению, ожидать скорого повсеместного распространения безинтерфероновых схем не приходится именно из-за чрезвычайно высокой стоимости препаратов.
Но есть альтернатива — препараты-дженерики производства Индии, Египта и пр. Тут лечение окажется значительно более доступным по стоимости и обойдется в несколько сотен долларов.
Но есть другой минус — никто не включает в исследования препараты-дженерики, эффективность оценивается только для оригинальных лекарств. Поэтому, принимая аналоги, остается только надеяться, что их действие сопоставимо с таковым у исходного лекарства.
Возможно, после накопления клинического опыта у конкретного врача, он сможет делать выводы об эффективности того или иного дженерического препарата.
Итак, последние несколько лет отмечены появлением большого количества новых средств, полностью меняющих подход с лечению ХВГ С. В будущем ожидается развитие лекарственных сочетаний, которые будут обеспечивать 100% излечиваемость после короткого периода ПВТ. Похоже, что мечта о победе над вирусом гепатита С станет реальной в ближайшем будущем.
Источник: http://ProPechen.com/bolezni/hepatitis/bezinterferonovaya-terapiya-gepatita-c.html
Как лечат гепатит С?
Вирусный гепатит С — хроническое заболевание, которое передается через кровь, при половых контактах, или от беременной женщины к плоду. Его причина — вирус из семейства Flaviviridae, который размножается в клетках печени — гепатоцитах — и вызывает их гибель.
Отмирающие гепатоциты замещаются участками соединительной ткани, происходит фиброзирование. Постепенно фиброз прогрессирует, печень перестает выполнять свои функции, начинается цирроз.
Обычно без пересадки печени больные с циррозом умирают от печеночной недостаточности в течение нескольких лет.
Чтобы предотвратить это, нужно вовремя выявить заболевание и обратиться за необходимой терапией. Лечением гепатита С должны заниматься инфекционист и врач-гепатолог.
Перед началом лечения пациент сдает анализы, проходит УЗИ и фибросканирование печени, при необходимости ему делают биопсию.
На основании результатов исследований врачи определяют необходимые дозы препаратов и длительность курса.
В курс лечения гепатита С обязательно входит мощные специфические противовирусные средства и симптоматическая терапия, направленная на устранение побочных эффектов и облегчение состояния больного.
Необходим постоянный контроль анализов: результатов ПЦР-диагностики, которую проводят на первой, второй, четвертой, двенадцатой и (если курс более длительный) двадцать четвертой неделе, и УЗИ печени.
Лечение гепатита С — сложная и долговременная процедура, которая требует больших денежных затрат. До две тысячи четырнадцатого года лечение было бесплатным. Сейчас эту программу отменили, бесплатно лечат только пациентов одновременно инфицированных гепатитом С и ВИЧ.
Прежний «Золотой стандарт» лечения гепатита С — «Рибавирин» и «Интерферон»
«Золотым стандартом» называли терапию комбинацией двух противовирусных препаратов — «Рибавирина» и интерферонов.
Она позволяет излечивать от семидесяти до восьмидесяти процентов инфицированных вирусом второго и третьего генотипов, и от сорока пяти до семидесяти процентов инфицированных первым и четвертым генотипами.
Эти средства принимают каждый день на протяжении от шести до двенадцати месяцев. Возможно использование пролонгированных форм интерферонов, которые сохраняют свое действие от трех дней до недели.
«Рибавирин» — препарат класса синтетических аналогов нуклеозидов. Он проникает в инфицированные клетки и нарушает действие ферментов, подавляя синтез вирусного генетического материала и белков. Таким образом лекарство не дает вирусу размножаться и снижает вирусную нагрузку
Препарат противопоказан детям, беременным, кормящим матерям, пациентам с сердечной недостаточностью, декомпенсированном циррозом и поздними стадиями хронической болезнью почек. Он имеет большое количество побочных эффектов, которые включают в себя:
- снижение работоспособности, слабость;
- раздражительность, ухудшение настроения вплоть до депрессии и появления суицидальных наклонностей;
- бессонницу, нарушения чувствительности, галлюцинации, потери сознания;
- повышение артериального давление, появление аритмий;
- разрушение эритроцитов, возникновение анемии;
- нарушение созревания белых кровяных телец, лейкоцитопения;
- кашель, одышка, появление синуситов и отитов;
- сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея и метеоризм;
- тянущие боли в мышцах даже после привычной физической нагрузки, боли в суставах;
- снижение остроты слуха и зрения;
- гормональные нарушения: нарушения менструального цикла, снижение сексуального влечения, выпадение волос, сухость кожи.
При непереносимости «Рибавирина» могут возникнуть аллергические реакции: начиная крапивницей и сыпью и заканчивая отеком Квинке.
В настоящее время стоимость «Рибавирина» варьирует от ста пятидесяти до двухсот пятидесяти рублей за тридцать таблеток дозировкой в двести миллиграмм.
«Интерферон-Альфа» — это вещество, которое вырабатывается больными клетками в ответ на проникновение вируса. Оно действует на соседние клетки, изменяет свойства клеточных мембран и предотвращает проникновение вируса. Кроме того, интерфероны нарушают синтез вирусной РНК и белков и стимулируют активность лимфоцитов, которые участвуют в противовирусном ответе.
Помимо лечения вирусного гепатита, «Интерферон-Альфа» входит в схемы терапии злокачественных опухолей. Его получают с помощью колоний специальных бактерий, в ДНК которых методом генной инженерии встроили ген человеческого интерферона.
Интерфероны не назначают в детском возрасте, при повышенной чувствительности, тяжелых заболеваниях сердца, сосудов, почек.
«Интерферон-Альфа» выпускают в форме раствора для инъекций. Стоимость пяти ампул с дозировкой в три миллиона международных единиц составляет от восьмисот до двух тысяч рублей.
Более эффективным показало себя использование пегилированных интерферонов (пролонгированного действия).
Современные методы лечения гепатита С — тройная терапия и новейшие препараты
В две тысячи тринадцатом году на вооружение приняли новые лекарства — «Боцепревир» и «Телапревир», которыми дополнили стандартную схему. Это позволило поднять эффективность лечения больных, инфицированных первым генотипом, до семидесяти-восьмидесяти процентов. Новая схема включает в себя «Рибавирин», инъекции интерферона и один из новых препаратов.
«Боцепревир» и «Телапревир» — препараты из класса ингибиторов протеазы — фермента, разрушающего белки. Эти средства нарушают работу протеазы, без которой вирус оказывается не способен размножаться.
Комбинированную терапию не назначают больным с гиперчувствительностью к ее компонентам, при возрасте до восемнадцати лет.
К побочным эффектам относят:
- анемию и лейкоцитопению;
- снижение аппетита, постоянную жажду, тошноту, рвоту, частые поносы;
- бессонницу, раздражительность, резкие перемены настроения вплоть до депрессии и апатии;
- эректильную дисфункцию, нарушения менструального цикла, бесплодие;
- бронхиты, кашель, одышка.
Месячный курс лечения «Боцепревиром» стоит около четырех тысяч долларов. Цена за месячный курс «Телапревира» начинается от шести тысяч долларов.
Новый шаг в лечении гепатита С — ингибиторы
Современные средства, которые используют для лечения в западных странах называют препаратами прямого действия. Это — ингибиторы трех вирусных белков-ферментов вируса: протеазы, полимеразы и интерферон-резистентного протеина.
«Софосбувир» — препарат из группы нуклеотидных аналогов. Он останавливает действие РНК-полимеразы — фермента, который участвует в размножении генетического материала вируса. При этом «Софосбувир» не затормаживает выработку ферментов, которые участвуют в нормальном делении клеток человека.
«Даклатасвир» — специфическое средство, которое тормозит выработку интерферон-резистентного протеина, нарушает размножение вирусной РНК и сборку новых частиц из генетического материала и структурных белков.
Комбинация из софсобувира и даклатасвира на сегодняшний день является самой популярной при лечении всех генотипов вируса гепатита С и по сути стала современным золотым стандартом. При отсутствии цирроза курс лечения составляет стандартно 12 недель.
Для лечения первого генотипа более распространённой является схема софосбувир + ледипасвир, которая обычно выпускается в одной таблетке, что облегчает сложности, связанные с приёмом препарата.
В последнее время часто используют также комбинированные формы, сочетающие в себе «Софосбувир» и «Велпатасвир». Такие комбинации известны под названиями «Epclusa», «Sofosvel», «Velpanat», «Velasof».
Они одобрены для лечения гепатита в Европе с две тысячи шестнадцатого года, подходят для пациентов, у которых не удалось вылечиться с помощью софосбувира и даклатасвира; после курса длительностью двенадцать недель выздоравливает от девяноста пяти до ста процентов пациентов. При этом побочные эффекты развиваются не более чем у трех процентов пациентов.
У новых препаратов прямого действия есть много преимуществ в сравнении со стандартными схемами лечения:
- меньше побочных эффектов;
- короткий курс — от трех до шести месяцев (при наличии цирроза);
- высокая эффективность — от восьмидесяти до ста процентов.
Однако данные препараты все еще не продаются свободно на территории Российской Федерации, и их стоимость очень высока — около семидесяти тысяч долларов за трехмесячный курс.
Пациенты из России давно поняли, как поступать и заказывают препараты для лечения гепатита С из Египта, а также Индии и Бангладеша. Курс терапии дженериками будет стоить около 500-800 долларов.
Поддерживающая и симптоматическая терапия при гепатите С
Помимо противовирусной терапии врач должен дать рекомендации по диете, образу жизни и назначить препараты, которые уменьшают побочные эффекты и улучшают самочувствие больного.
- При обострении, которое определяют по резкому увеличению активности печеночных ферментов и содержания билирубина в биохимическом анализе крови назначают постельный режим.
- Назначают лечебную диету № 5. Запрещаются соленые, жирные, пряные, копченые и жареные блюда, газированные напитки, фаст-фуд, цельное молоко — все, что усиливает выработку пищеварительных соков.. Рекомендуют есть больше продуктов богатых клетчаткой: хлеб грубого помола, капуста, яблоки.
- Полностью запрещают алкоголь, который из-за своих токсических свойств во много раз ухудшает течение заболеваний печени.
- Чтобы усилить сопротивляемость организму вирусу назначают иммуномодуляторы: «Тимоген» и «Задаксин».
- Назначают гепатопротекторы, которые улучшают сопротивляемость клеток печени действию токсинов и вирусов, усиливают регенерацию гепатоцитов. Обычно применяют «Эссенциале-Форте», «Гептрал» или «Карсил».
- При высоких показателях билирубина и токсинов, чтобы облегчить состояние организма, пациенту назначают капельницы растворами глюкозы, хлорида натрия. Иногда используют легкие слабительные на основе лактулозы — «Дюфалак».
- Печень выполняет и пищеварительную функцию, которая также страдает при заболеваниях. Для улучшения пищеварения назначают ферменты: «Мезим» или «Панкреатин».
- Если поражение печени отягощено застоем желчи, назначают желчегонные — «Урсосан».
- Из-за повышенного количества билирубина пациент часто испытывает кожный зуд. Чтобы облегчить его, могут назначить противоаллергические препараты — «Супрастин», «Диазолин».
- У очень тяжелых пациентов с сильной интоксикацией и сопутствующими заболеваниями почек проводят экстракорпоральную гемокоррекцию. Плазму крови очищают в специальных фильтрах методом гемодиализа или гемосорбции. Это позволяет уменьшить интоксикацию и улучшить самочувствия пациента еще эффективнее, чем инфузионная терапия.
Хирургическое лечение — пересадка печени
Врачи называют гепатит С «ласковым убийцей», потому что он долгое время не проявляется, мимикрируя под другие заболевания. Поэтому, к сожалению, нередко диагноз «гепатит С» ставят уже на последних стадиях, когда начинается цирроз. В таких случаях не обойтись без трансплантации печени.
Однако сама трансплантация не избавит пациента от вируса, пересаженная печень инфицируется в ста процентах случаев, при этом цирроз в трансплантате развивается еще быстрее — в течение трех-пяти лет.
Поэтому перед трансплантацией необходимо пройти стандартную противовирусную терапию, для чего приходится отложить операцию.
Рибавирин и интерфероны нельзя принимать одновременно с иммунодепрессантами, без которых пересаженная печень будет отторгнута иммунной системой пациента.
Новейшие препараты — «Софосбувир», «Даклатасвир», «Ледипасвир» и «Велпатасвир» — совместимы с иммунодепрессантами, которые применяют после пересадки печени. Это позволяет уничтожить вирус уже после операции, если нет возможности отложить ее.
Народные методы лечения гепатита С
Избавление от гепатита С без мощных специфических противовирусных средств невозможно.
Любой человек, который обещает исцелить больного с помощью отваров, настоев или биологически активных веществ, занимается шарлатанством, с целью нажиться на несчастных людях.
Если вы принимаете какие-то добавки, помимо назначенных лечащим врачом, обязательно сообщите ему об этом — такие средства могут быть токсичными для печени, усугубить течение болезни и уменьшить эффект от традиционной терапии.
Единственный из народных методов, который может способствовать выздоровлению — здоровый образ жизни. Правильное питание и дозированные физические нагрузки улучшают настроение, и прибавляют организму сил в борьбе с вирусом.
Источник: https://hepatit.care/hepatits/gepatit-s/kak-lechat-gepatit-s.html